《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》出臺——
防止“救命錢”變“唐僧肉”

備受社會關(guān)注的醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革邁出重要步伐——近日，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會議審議通過并于日前公布，旨在保障醫(yī)保基金安全，促進基金有效使用。在國新辦2月20日召開的國務(wù)院政策例行吹風會上，國家醫(yī)保局等有關(guān)部門負責人圍繞《條例》相關(guān)問題進行了詳解。

扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管制度籠子

醫(yī)保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”，涉及百姓切身利益。但是，醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)，監(jiān)管形勢一直比較嚴峻。

國家醫(yī)保局副局長施子海介紹，2020年，國家醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康部門檢查了定點醫(yī)藥機構(gòu)60余萬家，加上定點醫(yī)療機構(gòu)自查，共處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機構(gòu)40余萬家，追回醫(yī)保基金223.1億元。“也就是說，一半以上的定點醫(yī)藥機構(gòu)不同程度存在基金使用方面的問題。”施子海指出。

如何防止百姓的“救命錢”成為“唐僧肉”？施子海表示，《條例》將于2021年5月1日起正式施行，具體包括六方面內(nèi)容：明確基金使用相關(guān)主體的職責；對構(gòu)建行政監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制作出了規(guī)定；對建立醫(yī)保、衛(wèi)生、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督、財政、審計、公安等部門的監(jiān)管合作機制作出安排；對加強醫(yī)保協(xié)議管理提出了要求；對監(jiān)管的形式作出規(guī)范；對監(jiān)督檢查的措施及程序作出了規(guī)定。“核心內(nèi)容是織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子。”施子海說。

值得注意的是，此次《條例》還加大對違法行為處罰力度，提高法律震懾力。“《條例》在進一步建立健全監(jiān)管機制的同時，針對不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設(shè)置相應(yīng)的法律責任，加大對違法行為的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價，進而引導(dǎo)和督促醫(yī)療保障基金的使用主體更好做到合法合規(guī)。”司法部立法三局局長王振江表示。

施子海強調(diào)，《條例》始終堅持以人民健康為中心的價值取向：一是在立法目的方面體現(xiàn)了“為民”，著力加強醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理、保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益；二是在醫(yī)保基金使用和享受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方面體現(xiàn)了“便民”，要求建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)；三是在提供醫(yī)藥服務(wù)方面體現(xiàn)了“利民”，定點醫(yī)療機構(gòu)要按照規(guī)定提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)，維護公民健康權(quán)益。

多措并舉規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

近幾年，醫(yī)保詐騙呈高發(fā)多發(fā)態(tài)勢，一些定點醫(yī)藥機構(gòu)大肆騙保，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利。僅2020年，全國公安機關(guān)就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)保基金4億多元。

對此，公安部刑事偵查局政委秦運彪表示，公安機關(guān)將會同醫(yī)療保障部門，部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動，集中打擊整治各類醫(yī)保詐騙犯罪，堅決遏制案件高發(fā)多發(fā)態(tài)勢。一是強化線索排查，加強與醫(yī)保、審計、衛(wèi)健委、藥監(jiān)等部門溝通協(xié)調(diào)，強化跨部門數(shù)據(jù)共享，暢通線索移送渠道，多途徑獲取違法犯罪線索；二是強化聯(lián)動打擊，嚴格按照《條例》及相關(guān)法律法規(guī)，加強部門協(xié)作配合，增強打擊醫(yī)保詐騙犯罪整體合力，形成快偵快破、嚴打高壓態(tài)勢；三是強化機制建設(shè)，對各類醫(yī)保詐騙案件深入分析研判，及時發(fā)現(xiàn)隱患漏洞，通報有關(guān)部門完善監(jiān)管機制，加強源頭防范，最大限度預(yù)防減少此類案件的發(fā)生。

此外，一些醫(yī)療機構(gòu)也存在不同程度的過度診療問題，在一定程度上浪費了醫(yī)保基金。“針對這類違規(guī)違法行為，《條例》也作出了明確的處罰規(guī)定。我們將會同有關(guān)部門多措并舉，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為：一方面，加強支付方式改革，讓醫(yī)療機構(gòu)增強控制成本的內(nèi)生動力；另一方面，加大綜合監(jiān)管力度，進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，把《條例》的要求落實到位。”施子海透露，近期，中央深改委審議通過了《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見》，對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為作出了一系列改革性的工作部署。各類醫(yī)療機構(gòu)將按照有關(guān)政策規(guī)定，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，過度醫(yī)療行為將會得到有效控制。

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專員焦雅輝表示，《條例》的出臺對于依法加強醫(yī)保基金使用的監(jiān)管具有重要意義，同時，對于醫(yī)療機構(gòu)依法合規(guī)規(guī)范使用醫(yī)保基金，用好管好老百姓的“救命錢”也至關(guān)重要。國家衛(wèi)健委將進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為，促進合理用藥和檢查，通過一系列措施，合理使用醫(yī)保基金，同時降低不合理的醫(yī)療費用。（記者 邱玥）