中華人民共和國衛生部令第48號

　　《醫院感染管理辦法》已于2006年6月15日經衛生部部務會議討論通過，現予以發布，自2006年9月1日起施行。

部長    高強

 二○○六年七月六日

第一章  總則

　　第一條為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》和《突發公共衛生事件應急條例》等法律、行政法規的規定，制定本辦法。
　　第二條醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。
　　第三條各級各類醫療機構應當嚴格按照本辦法的規定實施醫院感染管理工作。
　　醫務人員的職業衛生防護，按照《職業病防治法》及其配套規章和標準的有關規定執行。
　　第四條衛生部負責全國醫院感染管理的監督管理工作。
　　縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內醫院感染管理的監督管理工作。

 

第二章  組織管理

　　第五條各級各類醫療機構應當建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的規章制度和工作規范，嚴格執行有關技術操作規范和工作標準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。
　　第六條住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。
　　住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。
　　其他醫療機構應當有醫院感染管理專（兼）職人員。
　　第七條醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。
　　醫院感染管理委員會的職責是：
    （一）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；
    （二）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；
    （三）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；
    （四）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；
    （五）研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；
    （六）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；
    （七）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；
    （八）其他有關醫院感染管理的重要事宜。
    第八條醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理（兼）職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：
    （一）對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；
    （二）對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；
    （三）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；
    （四）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導；
    （五）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；
    （六）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；
    （七）對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；
    （八）對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；
    （九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；
    （十）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；
    （十一）組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；
    （十二）完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。
　　第九條衛生部成立醫院感染預防與控制專家組，成員由醫院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業的專家組成。主要職責是：
    （一）研究起草有關醫院感染預防與控制、醫院感染診斷的技術性標準和規范；
    （二）對全國醫院感染預防與控制工作進行業務指導；
    （三）對全國醫院感染發生狀況及危險因素進行調查、分析；
    （四）對全國重大醫院感染事件進行調查和業務指導；
    （五）完成衛生部交辦的其他工作。
　　第十條省級人民政府衛生行政部門成立醫院感染預防與控制專家組，負責指導本地區醫院感染預防與控制的技術性工作。